第6号様式

指定水利定例検査実施報告書
　
仲多度南部消防組合消防長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査責任者氏名　　　　　　　　 ㊞

指　定　水　利　検　査　状　況

番号	
指定水利
の種別	
指定水利
の所在地	
保有水量	
検　　査　　状　　況	

	

	

	

	

記載上の注意
　1　定例検査で指定水利に異状があった場合は検査状況欄に朱書記入にこと。
　2　異状のあった指定水利は、第2号様式に準じて別紙報告のこと。