第5号様式

指定水利変更（撤去）届

　１　施設（名称）
２　所在地

　　私所有（管理、占有）の上記施設は、別紙理由書の通り変更（撤去）致し
たく思いますので御届け致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日

　　仲多度南部消防組合消防長　　殿