第3号様式

承　　　諾　　　書

私の所有（管理、占有）にかかる下記施設が消防水利として指定され、
今後有事の際使用されるも何等異議を申さぬことを承諾致します。

記

　　　　　施設名又は名称
　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　年　　　月　　日

　　仲多度南部消防組合消防長　　殿